Chirurgie der Leber   Für weitere Fragen wenden Sie sich bitte an Prof. Dr. P. Hohenberger Inhalt: Benigne Leberraumforderungen Leberabszesse Echinokokkuszyten   Benigne Lebertumoren Leberzysten Fokal Noduläre Hyperplasien (FNH) Adenome Hämangiome   Maligne Lebertumore Hepatozelluläres Karzinom (HCC) Metastasen     Benigne Leberraumforderungen   Leberabszesse werden durch bakterielle (90%) (E.coli, Klebsiellen) oder parasitäre (10%) Infektionen verursacht. Leberabszesse werden in der Regel primär chirurgisch interventionell versorgt. Das heißt unter sonografischer Kontrolle wird der Abszess punktiert. In sog. Seldinger_Technik wird dann in lokaler Betäubung ein Drainagekatheter über einen Führungsdraht sonografisch gesteuert eingelegt. Diese Technik hat den Vorteil daß man den Bezirk atemabhängig ideal einstellen kann und die Punktion schmerzfrei mit geringer allgemeiner Belastung des Patienten durchgeführt werden kann. Im 2. Schritt erfolgt dann, nach Rückbildung der akuten Beschwerden, die Sanierung des verursachenden Herdes wenn nötig z. B.: die laparoskopische Gallenblasenentfernung und/ oder Gallengangsrevision. Auch bei Amöbenabszessen, die primär medikamentös behandelt werden, kann die primäre Punktion und ggf. auch Drainage unter begleitender Antibiose den Verlauf entscheidend erleichtern zumal es oft zu einer zusätzlichen bakteriellen Infektion der Amöbenabszesse kommt. Top Echinokokkuszyten Der Echinokokkus granulosus cysticus (Hundebandwurm) befällt in 2/3 der Fälle die Leber und führt zu abgekapselten mit sog. Hydatiden gefüllten Zysten die durch chronischen Entzündungsreiz und Vernarbung zum Teil auch verkalken können. Dieses Krankheitsbild mit oft großen Leberraumforderungen nimmt naturgemäß bei der regen Auslandsreisetätigkeit und Zuwanderung wieder zu. Führt die spezifische medikamentöse Therapie nicht zur kompletten Remission dann wird unter Albendazole_schutz eine Hydatektomie (Entfernung der E.Zyste) durchgeführt. Zum Abtöten des infektiösen Zysteninhalts wird intraoperativ zuerst hyperosmolare NaCl_Lösung in die E.Zysten instilliert, danach werden die Zysten ausgeräumt. Oft haben die Echinokokkuszysten noch eine nachweisbare Verbindung zu den Gallenwegen.   Benigne Lebertumoren Leberzysten Leberzysten kommen sehr häufig vor, sie haben einen sterilen Zysteninhalt und stellen nur bei lokalen Beschwerden eine Op_indikation dar. Leberzysten werden laparoskopisch eröffnet und entlastet. Die Patienten benötigen nur einen stationären Kurzaufenthalt. Ebenso wird bei Zystenlebern (multiple Zysten in der Leber) ein laparoskopisches sog. Deroofing (Abdeckeln) durchgeführt. Top Fokal Noduläre Hyperplasien Fokal Noduläre Hyperplasien = FNH sind eigentlich harmlos, die Tumoren bestehen aus funktionierendem Lebergewebe und sind als absolut gutartig einzuschätzen. Jedoch können diese FNH Raumforderungen gelegentlich differentialdiagnostische Schwierigkeiten bereiten (Abgrenzung zu Adenomen, fibrolamellären hepatozellulären Karzinomen) zudem können sie allein durch ihre Größe Druck_ und Verdrängungsbeschwerden verursachen. Die FNH _ Knoten werden durch eine sog. atypische Resektion entfernt. Atypsich bedeutet daß der Tumor mit einem sparsamen Saum von gesundem Lebergewebe entfernt wird. Die Resektionsgrenzen verlaufen also nicht wie die Lebersegmente und so wird so viel wie möglich gesundes funktionierendes Lebergewebe erhalten. Adenome Adenome können maligne entarten. Zudem kann es zu akuten Tumor_Einblutungen kommen. Bei dem radiologischen Nachweis eines Leber_Adenoms besteht somit eine Indikation zur Operation. Auch die Leberadenome werden atypisch mit schmalem Sicherheitssaum entfernt. Eine präoperative Leberpunktion führt diagnostisch nicht weiter. Hämangiome Hämangiome kommen sehr häufig vor und stellen nur bei Größen_bedingten lokalen Beschwerden oder sehr selten Thrombozytenverbrauch bei Riesenhämangiomen eine Op_Indikation dar. Bei den Operationen von benignen Lebertumoren besteht prinzipiell die Möglichkeit der Eigenblutspende in der Vorbereitungszeit. Zudem verwenden wir generell bei der Operation eines benignen Lebertumors einen Cell_Saver zur Blutrückgewinnung des Patientenblutes. Top Maligne Lebertumore Hepatozelluläres Karzinom Am häufigsten ist das hepatozelluläre Karzinom (90%). Bei den primären Lebertumoren dem hepato_zellulären Karzinom (HCC), dem cholangio_zellulären Karzinom (CCC) und den seltenen restlichen primären Hepatomen spielt die Restleberfunktion eine entscheidende Rolle für die Therapiewahl. Oft liegt eine äthyltoxisch oder Hepatitis bedingte Zirrhose vor. Wichtig ist die Abgrenzung von Regeneratknoten vom Tumor _ dies gelingt am besten in der Ultraschnellen Kernspintomographie mit Leberspezifischen Kontrastmitteln. Bei dem Vorliegen einer Zirrhose (80%) helfen neben der klinischen Einschätzung zur Operationsindikation die Child_kriterien zur Einschätzung der Leistungsreserve der Leber: Child_Pugh_Kriterien zur Einteilung des Schweregrades einer Zirrhose:   1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte Albumin i. S. (g/dl) > 3,5 2,8 _ 3,5 < 2,8 Bilirubin i. S. (mg/dl) < 2,0 2,0 _ 3,0 > 3,0 Quick (%) > 70 40 _ 70 < 40 Aszites (Sono) 0 + _ ++ +++ Enzephalopathie 0 I _ II III _ IV Top Die Addition der Punkte ergibt das Child_Stadium: Child A = 5 _ 6 Punkte Child B = 7 _ 9 Punkte Child C = 10 _ 15 Punkte Zur weiteren Einschätzung der Leberfunktion führen wir präoperativ den sog. MegX_TestR durch (hierbei wird die Lidocain _ Metabolisierungsfähigkeit der Leber gemessen). Therapie der Wahl bei den primären Lebermalignomen ist die Resektion mit genügendem Sicherheitsabstand, aber unter Erhalt von möglichst viel funktionierendem Restlebergewebe. Neben den parenchymsparenden Resektionen hat die Alkoholinstillation (PAI), die sonografisch gesteuert durchgeführt wird, einen festen Stellenwert. Ergänzend dazu kann durch die selektive Chemoembolisation der vitale Tumorrandsaum erreicht werden. Auch ist es damit möglich bei einigen wegen zu kleiner Restleber primär inoperablen Tumoren durch Kombination dieser Verfahren (PAI mit Chemoembolistaion) eine "Tumorkontrolle" bei gleichzeitiger Wachstumsstimulation der Restleber zu erreichen um dann im zweiten Schritt eine Resektion mit kurativer Intention durchzuführen. Vergleichende Studien haben gezeigt, daß durch die Lebertransplantation bei den primären Malignomen der Leber nur bei den kleinen (<3cm) Tumoren ein besseres Langzeitüberleben im Vergleich zur Resektion erreicht wird. Top Metastasen Den größten Anteil der Leberoperationen nehmen die Resektionen wegen Lebermetastasen ein. Bis heute machen die kolorektalen Metastasen noch ¾ aller operierten Lebermetastasen aus aber der Anteil der Nicht_Kolorektalen Lebermetastasen (also Metastasen anderen Ursprungs) nimmt stetig zu da in Abhängigkeit von dem Primärtumor auch hier zum Teil exzellente Langzeiterfolge zu beobachten sind. Die Leberchirurgie hat sich in den letzten Jahren enorm weiterentwickelt mit geringer perioperativer Komplikationsrate und relativ kurzer postoperativer stationärer Verweildauer von 8_10 Tagen auch bei großen Resektionen.   Anforderung an eine Parenchym sparende, kurative Resektion sind: Den Tumor mit genügendem Sicherheitsabstand zu entfernen Soviel wie möglich gesundes, funktionierendes Lebergewebe zu erhalten Top Bei peripheren Tumoren werden sogenannte atypische das heißt begrenzte nicht anatomische Resektionen durchgeführt. Bei den anatomisch orientierten Resektionsverfahren nimmt die Anzahl großer Lappenresektionen wie die rechtsseitige oder linksseitige Hemihepatektomie zugunsten großer anatomischer Mehrsegmentresektionen ab. Dabei kann bis zu 75% des funktionellen Lebergewebes reseziert werden, da durch die Regenerationsfähigkeit der Leber das verlorene Gewebe postoperativ zumindest zum Teil wieder ersetzt wird und funktionsfähig ist. Die Resektionen werden unter selektiver vaskulärer Okklusion (Abklemmen der Lebergefäße) durchgeführt um den Blutverlust während der Parenchymdurchtrennung so gering wie möglich zu halten. Die Analyse von über 260 kurativ resezierten kolorektalen Lebermetastasen entspricht dem internationalen Literaturvergleich und hat ergeben, daß entgegen früheren Annahmen folgende Faktoren keinen Einfluß auf die Langzeitprognose haben: die Metastasenverteilung (unilobär/ bilobär oder zentral/ peripher) oder das Vorliegen mehrerer Metastasen die Metastasengröße histopathologische Differenzierung der Metastasen Resektionsart (atypisch /anatomisch) ebenso wie die Größe (T_Stadium) des Primärtumors oder Blutgabe bei der Primärtumoroperation.   Entscheidend für das Langzeitüberleben ist die kurative Resektion, das heißt die vollständige Metastasenentfernung mit ausreichendem Sicherheitsabstand bei saniertem Primärtumor. Bei der Analyse sämtlicher Resektionen kolorektaler Metastasen (inklusive der Rezidivresektionen) liegt unsere Operations_ und 30 Tage_Letalität unter 1,6% . Ebenso haben Rezidivmetastasen die gleiche Überlebenschance wenn sie bei einer erneuten Leberresektion wiederum komplett radikal reseziert werden können! Diese Ergebnisse führten zu einer deutlichen Erweiterung des Operationsspektrums von Lebermetastasen. Wichtig ist deshalb auch eine enge Nachsorge zumindest in den ersten 2 Jahren nach Resektion. Unklar ist bis heute der Einfluß einer adjuvanten Chemotherapie nach Lebermetastasenresektionen. Deshalb wird eine zusätzliche Chemo_ oder Immuntherapie nur nach ausführlicher Beratung mit dem Patienten im Rahmen von Studien durchgeführt. Die Lebermetastasenoperation wird in der Regel auch bei sehr ausgedehnten Eingriffen sehr gut vertragen. Die Patienten werden am nächsten Tag mobilisiert und können am 2. postoperativen Tag wieder normale Kost zu sich nehmen.   Für weitere Fragen wenden Sie sich bitte an Prof. Peter Kienle

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Verantwortlich:  M. Schlüter letzte Änderung: 28 Juli 2009 Webmaster