Weichgewebesarkome
Für weitere Fragen wenden Sie
sich bitte an
Prof. Dr. P.
Hohenberger
Inhalt:
Einführung
I.
Allgemeine Informationen
Lokalisation
Klinisches
Erscheinungsbild
Therapiemanagement
II.
Erforderliche Diagnostik bei Erstdiagnose
Basisdiagnostik
Weiterführende
Diagnostik
Fakultative
Untersuchungen
Diagnosesicherung
Histopathologische
Diagnose
Eingruppierung der histopathologischen Diagnosen Tabelle 1
TNM
Kategorien der Weichteilsarkome Tabelle 2
Stadiengruppierung
der Weichgewebssarkome (UICC 1997)
IV.
Chirurgische Therapie
Onkologische
Resektionen
Spezielle
Aspekte der Operationsaufklärung
Palliative,
adjuvante und neoadjuvante Strahlentherapie
Erfahrungen
mit der Chemotherapie
Behandlungsperspektiven
bei Patienten mit Fernmetastasen
Nachsorge
Allgemeines
Untersuchungen
Untersuchungsintervalle
Weiterführende
Literatur und Links
Links
im Internet
Auf den folgenden Seiten werden
Ihnen Informationen zu seltenen Tumoren zur Verfügung gestellt, die von den
Binde- und Stützgeweben ausgehen und unter dem Begriff der Weichgewebesarkome
(syn. Weichteilsarkome, Sarkome) zusammengefasst sind. Dabei wird hier im
besonderen auf die Weichgewebesarkome eingegangen, die bei erwachsenen Patienten
diagnostiziert werden müssen. Die Betreuung der Patienten erfolgt über die
onkologische Sprechstunde der Chirurgischen Universitätsklinik (Tel. 0621 – 383
2685), über die auch jederzeit persönliche Vorstellungen vereinbart werden
können. Schriftliche Anfragen können an Prof. Peter Kienle, Chirurgische
Universitätsklinik, Klinikum Mannheim GmbH, Theodor Kutzer Ufer 1, 68135
Mannheim [e-mail:peter.kienle@umm.de] gerichtet werden.
Eine interdisziplinäre Fallbesprechung im Onkologischen Arbeitskreis unter
Beteiligung von internistischen Onkologen, Strahlentherapeuten und Pathologen
wird zugesichert.
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Weichgewebesarkome sind seltene
bösartige Tumoren mit einer Häufigkeit von zwei Erkrankungen auf 100.000
Einwohner/Jahr. Damit muß für die Bundesrepublik mit ca. 1500
Neuerkrankungen/Jahr gerechnet werden. Insgesamt ist über die letzten 50 Jahre
ein geringer Anstieg der Erkrankungszahl zu beobachten. Die Ursachen dieser
beobachteten Zuwachsrate sind unbekannt.
Das Auftreten dieser Tumoren ist
in der Regel sporadisch, d.h. es gibt keine familiären Häufungen im Auftreten
dieser Tumoren. In einigen Fällen kann jedoch eine genetische Prädisposition
nachgewiesen werden. Familiäre Syndrome, die mit einem gehäuften Auftreten von
Weichgewebesarkomen assoziiert sind, umfassen das Li-Fraumeni Syndrom, Patienten
mit hereditären Retinoblastomen, die Neurofibromatose 1, das Gardner und das
Werner Syndrom.
Neben genetischen Einflüssen
können einige externe Einflüsse beschrieben werden, die mit einer erhöhten
Rate an Weichgewebesarkomen einhergehen. Hierbei gilt die Bestrahlung als
gesicherter Risikofaktor für die Entwicklung eines Weichgewebesarkoms. Für
Patienten nach Strahlenbehandlung eines Brustkrebses, Lymphknotenkrebses,
Gebärmutterhalskrebses oder Hodentumors ist ein 8 bis 50-fach erhöhtes Risiko
eines sekundären Weichgewebesarkoms beschrieben. Patienten, die mit
radiotherapeutischen Dosierungen über 50 Gray behandelt wurden, tragen ein
besonders hohes Risiko eines sekundären Malignoms. Die Zeitspanne des
Auftretens eines sekundären Sarkoms beträgt dabei bis zu 40 Jahren, liegt im
Median aber zwischen 8 und 10 Jahren.
Eine Sonderform unter den
Sarkomen stellt das Thorotrastom (Angiosarkom der Leber) dar. Thorotrast
(kolloidales Thorium Dioxid) wurde für die Kontrastmitteldarstellung von
Blutgefäßen genutzt, ehe 1955, bedingt durch Berichte über vermehrte
Krebserkrankungen im Zusammenhang mit Thorotrast Applikationen, die Anwendung
eingestellt wurde. In Abhängigkeit von der Dosierung mußten innerhalb von 40
Jahren Nachbeobachtung bis zu 30% Malignome, vornehmlich Angiosarkome der Leber,
diagnostiziert werden.
Eine Prädisposition zur
Entwicklung eines spezifischen Weichgewebetumors, dem Lymphangiosarkom, besteht
bei chronischem Lymphödem, insbesondere nach Bestrahlungen. Das Auftreten
dieses Tumors am Arm nach Therapie eines Brustkrebses wird als Stewart-Treves
Syndrom bezeichnet. Die Entwicklung eines Lymphangiosarkoms wird aber auch
gehäuft bei alleinigem Lymphstau der Beine, angeboren oder erworben,
beobachtet.
Entsprechend ihren
Ursprungsgeweben können Sarkome in allen Körperregionen auftreten. Typisch ist
dabei ein langsam verdrängendes Wachstum, das meist unter der
Unterhautfettschicht auftritt. Die Lokalisation fern der Oberfläche und das
langsam verdrängende Wachstum, welches nur mit wenig Beschwerden einhergeht,
führen oft erst zur Diagnose, wenn der Tumor bereits eine erhebliche Größe
erreicht hat. Wenn auch grundsätzlich Sarkome in allen Körperabschnitten
vorkommen, sind jedoch eindeutige Prädilektionsstellen zu nennen. Sie treten
gehäuft im Bereich der großen Muskelregionen der Extremitäten (~ 60%), des
Körperstammes (~20%) und des Retroperitoneums (~10%) auf.
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Primärsymptom der
Weichgewebesarkome ist eine Raumforderung ohne weitere spezifische Beschwerden.
Die oligosymptomatische Präsentation sowie die Entstehung der Tumoren in
Körperregionen, an denen eine Raumforderung erst spät bemerkt wird, führen
dazu, daß sich die Patienten häufig mit lokal fortgeschrittenen Tumoren
erstmalig vorstellen. Entsprechend muß auch mit einer Metastasierungsrate von
~25% bei Erstdiagnosestellung gerechnet werden. Die hämatogene Metastasierung
steht dabei im Vordergrund; vornehmliches Zielorgan der Dissemination ist die
Lunge, die in über 70% der Patienten mit Metastasen betroffen sind. Weitere
Zielorgane sind die Leber (besonders bei Primärtumoren im Magen-Darm-Trakt)
und, seltener, das Skelettsystem. Lymphknotenmetastasen werden nur selten
angetroffen, lediglich bei einigen histologischen Untergruppen, wie den
Rhabdomyosarkomen oder synovialen Sarkomen, muß in mehr als 5% mit
Lymphknotenmetastasen gerechnet werden.
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In der Therapieplanung steht die
lokale Tumorkontrolle neben dem Aussschluß einer primären Tumorstreuung
(Fernmetastasierung) ganz im Mittelpunkt des Interesses.
Liegt eine Verdachtsdiagnose
eines Weichgewebesarkoms vor, so gilt es, als ersten Schritt eine bildgebende
Diagnostik einzuleiten, um die exakte Ausdehnung des Tumors vor jedweder
Intervention zu dokumentieren. Die Sonographie der Weichgewebe kann dabei erste
Hinweise auf die Abgrenzung des Tumors zu umgebenden Strukturen liefern. Als
Schlüsseluntersuchung muß aber heute die Kernspintomographie angesehen werden,
die in der Diagnostik der Weichgewebe die Computertomographie verdrängt hat.
Die Zugehörigkeit eines Tumors zu einem Kompartment, das Verhältnis zu
Nachbarorganen und mögliche Infiltrationen von Nerven und Gefäßen können
hier sehr gut dargestellt werden. Weiterentwicklungen der Untersuchungstechnik
erlauben schließlich auch Rekonstruktionen von Gefäßverläufen, so daß bei
geplanten Mitresektionen von Arterien oder Venen auch gegebenenfalls auf die
Angiographie verzichtet werden kann. Erst im Anschluß an die Bildgebung sollte
eine histologische Klärung des Tumors herbeigeführt werden. Eine Ausnahme
stellen dabei die retroperitonealen Weichgewebesarkome dar, die sich oft durch
ihre Lage einer eindeutigen histologischen Sicherung vor Durchführung der
definitiven Operation entziehen.
Ist die Tumorausdehnung zweifelsfrei dokumentiert
und die Diagnose gesichert, muß für jeden Patienten eine individuelle Therapie
festgelegt werden. Im Gegensatz zur Therapie im Kindesalter steht bei der
Behandlung von erwachsenen Patienten mit einem Weichgewebesarkom nicht die
Chemotherapie, sondern die operative Entfernung des Tumors mit umgebenden
Normalgeweben als Sicherheitssaum im Vordergrund der onkologischen Therapie. Die
Kombination des standardiserten operativen Vorgehens mit weiteren
Therapieformen, hier insbesondere der Strahlentherapie, haben zu einer
Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle geführt.
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Diese Angaben sind zur
Orientierung gedacht, welche Untersuchungen erforderlich sind, um die
Tumorerkrankung in ihrer Ausdehnung zu definieren. Je nach der individuellen
Tumorlokalisation und Ergebnissen der Untersuchungen muß diese Vorgabe
angepasst werden.
Anamnese incl. Familienanmnese
Klinische Untersuchung (Tumorgröße,
Konsistenz, Verschieblichkeit, Lymphknoten)
Laboruntersuchungen (Blutbild, BSG,
alkalische Phosphatase, LDH, GOT,GPT)
Tumormarker als Meßparameter im Blut konnten
bisher nicht etabliert werden
Röntgen Thorax in 2 Ebenen
Sonographie der Tumorregion, des Abdomens,
und der regionären Lymphknoten
Kernspintomographie der Tumorregion, ggfs. mit
Gefäßdarstellung
Computertomographie der Lunge (2-5 mm
Schichten) bei mäßig oder schlecht differenzierten Tumoren (Ausschluß
Lungenmetastasen)
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Angiographie
Phlebographie
Positronen-Emmissionstomographie
Knochenszintigraphie
Knochenmarksbiopsie (Rhabdomyosarkom,
primitive neuroektodermale Tumoren, Ewingsarkome)
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Nachdem nun eine Eingrenzung durch verschiedene
Untersuchungen vorgenommen wurde, steht im Vordergrund, eine sichere Diagnose zu
erhalten. Diese diagnostische Sicherheit kann nur eine feingewebliche
Untersuchung erbringen. Es stehen grundsätzlich drei Verfahren zur Verfügung,
Material für die histomorphologische Untersuchung zu gewinnen. Es handelt sich
dabei um die Feinnadelpunktion, die True-Cut Nadelbiopsie (größere Stanznadel)
und die Incisionsbiopsie. Im Regelfall wird die Incisionsbiopsie empfohlen, da
hierbei größere Anteile des Tumors zur feingeweblichen Analyse gewonnen werden
und eine Aussage zur Eingrenzung hinsichtlich Morphologie und Grading des Tumors
eher zuläßt, als dieses bei den kleinen, durch Feinnadel oder True-Cut Nadel
gewonnen Biopsaten der Fall ist. Die Incisonsbiopsie sollte in der Regel in
einer Vollnarkose entnommen werden. Wichtig bei der technischen Durchführung
der Incisionsbiopsie ist es, eine Schnittführung zum Tumor zu wählen, die in
einer definitiven Tumorresektion im resezierten Areal liegt, ausgedehnte
Mobilisationen zu vermeiden und eine Redondrainage einzulegen, die transvulnär
ausgeleitet wird. Bei Tumoren unter 5 cm, die an chirurgisch gut zugänglichen
Lokalisationen vorliegen, kann ausnahmsweise auch eine Excisionsbiopsie
erfolgen, wenn durch den dabei einzuhaltenden Sicherheitssaum keine relevanten
funktionellen oder kosmetischen Einschränkungen auftreten. Durch die direkte
Einsendung der Tumorgewebe als Frischgewebe an ein pathologisches Institut
eröffnet man alle Möglichkeiten einer differenzierten Diagnostik, die für
eine sichere Diagnosestellung bei dieser Tumorentität erforderlich ist.
Die Zuordnung einer Raumforderung
erfolgt durch den beurteilenden Pathologen nach verschiedenen Kriterien, von
denen eines die Ähnlichkeit des Tumors mit einem verwandten Stammgewebe ist.
Häufig müssen aber spezielle Untersuchungen erfolgen, um eine genaue
Eingruppierung in einer jener Gruppen zu erreichen, die in Tabelle 1 aufgeführt
sind.
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Tabelle
1
Letztlich ist es die Aufgabe der
Stadiengruppierung, Patienten mit ähnlichen Tumorerkrankungen in Gruppen
zusammenzufassen, für die möglichst spezifisch eine angepaßte Therapie zur
Verfügung gestellt werden sollte. Für eine etwas detailliertere Darstellung
muß auch auf die Prognosefaktoren eingegangen werden, deren Informationen
ebenfalls in die Therapieplanung mit einfließen.
Die wohl größte Bedeutung unter den
Prognosekriterien muß den Faktoren zugesprochen werden, die in die
Einschätzung der UICC Klassifikation eingehen. Es sind dieses die Tumorgröße,
das Grading, eine lymphogene oder hämatogene Fernmetastasierung und die
oberflächliche oder tiefe Lokalisation des Tumors. Die Tumorgröße korreliert
mit der Häufigkeit sowohl von Lokalrezidiven wie auch von Fernmetastasen in der
Mehrzahl der Untersuchungen. Für die Gesamtprognose des Patienten entscheidend
ist das histologisch zu sichernde Grading des Tumors. Während dieser Parameter
für das Auftreten von Lokalrezidiven weniger prädiktiv ist, korreliert er in
allen Untersuchungen mit der Wahrscheinlichkeit einer späteren
Fernmetastasierung. Alle Studien haben gemeinsam, daß Patienten mit gut
differenzierten Sarkomen ein signifikant besseres Gesamtüberleben aufweisen als
jene mit mäßig- oder schlecht differenzierten Sarkomen. Hinsichtlich der
Prognose ist die histologische Klassifikation der Tumoren beim erwachsenen
Patienten wenig bedeutsam. Lediglich für das Rhabdomyosarkom läßt sich eine
signifikant schlechtere Prognose durch eine erhöhte Rate an späteren
Fernmetastasen als für andere häufige histologische Diagnosen (Leiomyosarkom,
Liposarkom, Fibrosarkom, Synovialsarkom, maligne periphere Nervenscheidentumore)
nachweisen. Aus der Sicht des onkologischen Chirurgen kommt aber neben der
Tumorgröße und dem Grading auch dem Resektionsrand eine besondere Bedeutung
zu. Die Ausdehnung der Resektion mit ausreichendem Normalgewebe um den Tumor
herum ist für die lokale Tumorkontrolle ausgesprochen bedeutsam. Für alle
evaluierten Lokalisationen konnten signifikante Unterschiede bezüglich des
Auftretens von Lokalrezidiven in Abhängigkeit vom Resektionsrand
(makroskopischer oder mikroskopischer Resttumor) nachgewiesen werden.
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In der Therapie der Weichgewebesarkome werden
drei onkologische Resektionsformen unterschieden: die weite Resektion („wide
excision"), die Kompartmentresektion und die Amputation. Welches
operativ-technische Verfahren angewendet wird und welche umgebenden Strukturen
mitreseziert werden, muß anhand der präoperativen Untersuchungen festgelegt
werden, da ein wesentliches Prinzip der Sarkomchirurgie darin besteht, während
der Operation den eigentlichen Tumor nicht zu Gesicht zu bekommen. Nur dieses
Vorgehen erlaubt es, eine intraoperative lokale Tumoraussaat soweit wie möglich
zu reduzieren. Folglich kann intraoperativ auch nicht eruiert werden, ob nah
angrenzende Gefäße oder Nerven infiltriert sind und damit muß deren Resektion
oder Belassung grundsätzlich erst einmal präoperativ festgelegt werden. Das
Resektionsverfahren mit der anatomisch eindeutigsten Abgrenzung ist die
Kompartmentresektion. Dieses Verfahren kann an den Extremitäten eingesetzt
werden, wenn ein Sarkom sich tatsächlich komplett innerhalb einer Muskelloge
befindet. Dieses Vorgehen gründet sich auf die Beobachtung, daß die
Kompartmentgrenzen, also die Muskelfaszien, von den Tumoren in der Regel lange
respektiert werden und somit ein Äquivalent eines sonst angestrebten
Sicherheitssaumes Normalgewebe darstellen. Während die Kompartmentresektion auf
ausgewählte Sarkome der Extremitäten beschränkt bleibt, müssen die weitaus
meisten Tumoren mittels weiten Resektionen behandelt werden. Der wünschenswerte
Sicherheitssaum von 2 bis 3 Zentimetern ist dabei nur in den wenigsten
Lokalisationen tatsächlich zu erzielen. Die oftmals erforderliche Mitresektion
von Gefäßen, Nerven oder Sehnen zieht häufig rekonstruktive Maßnahmen nach
sich, die arterielle und venöse Bypässe, den Nervenersatz oder Transpositionen
von Sehnen zur Kompensation eines Funktionsverlustes umfassen. Damit bei diesen
Resektionsformen vergleichbare lokale Tumorkontrollen erreicht werden können,
müssen adjuvante Verfahren wie die Strahlentherapie zum Einsatz gebracht
werden.
Als letztes onkologisches Resektionsverfahren
muß die radikale Amputation genannt werden. Die Amputation wurde durch
verbesserte Resektionstechniken und Möglichkeiten der plastischen
Rekonstruktion in den Hintergrund gedrängt. Eine Indikation zur primären
Amputation wird heute nur noch dann gesehen, wenn in der präoperativen
Diagnostik für die extremitätenerhaltende operative Therapie eine R 2-
Resektion (also belassener Tumor nach der Operation) oder ein kompletter
Funktionsverlust, auch nach Ausschöpfung plastischer Rekonstruktionsverfahren,
zu erwarten ist. Verschiedene Untersuchungen konnten zeigen, daß durch den
weitgehenden Verzicht auf ablative Verfahren keine verschlechterte Prognose
hinsichtlich lokaler Tumorkontrolle und Gesamtüberleben resultiert.
Im Rahmen der operativen Therapie von
Weichgewebesarkomen besteht nicht generell die Indikation zur systematischen
Lymphadenektomie. Bei klinisch oder sonographisch vergrößerten Lymphknoten
sollte jedoch die en-bloc Lymphadenektomie durchgeführt werden. Diese sollte
auch bei Rhabdomyosarkomen und Synovialsarkomen erfolgen, da diese Tumoren mit
einer höheren Rate an Lymphknotenmetastasen assoziiert sind.
Retroperitoneale Weichgewebesarkome werden
entgegen dem vorbeschriebenen Vorgehen zur histologischen Sicherung in der Regel
primär operiert, ohne eine definitive feingewebliche Zuordnung zu kennen. Die
Dignitätsklärung muß ggfs. intraoperativ erfolgen, wobei eine
Tumorzellverschleppung unbedingt zu vermeiden ist. Die Tumoroperation an sich
erfordert in dieser Lokalisation häufig die Mitentfernung angrenzender Organe
(z.B. Niere, Bauchspeicheldrüse, Milz, Dünn-/Dickdarm) als sogennante
multiviszerale Resektionen.
Stamm- und Thoraxwandlokalisationen erfordern in
der Regel eine Resektion aller Wandschichten. Hier sind nach der onkologischen
Resektion plastische Deckungen zur Wiederherstellung der Integrität
erforderlich. Besonders schwierig in der operativen Behandlung zur Einhaltung
einer chirurgischen Radikalität sind dabei die Tumoren im Bereich des
Schultergürtels, der Region oberhalb des Schlüsselbeines und des Überganges
vom Becken in die Leiste.
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In Analogie zur individuellen Therapieplanung bei
Patienten mit Weichgewebesarkomen muß auch die Aufklärung erfolgen. Sie muß
speziell auf die geplante Resektion bezug nehmen und die Folgen von
Erweiterungen der Resektionen und den konsekutiven Funktionsverlust
berücksichtigen. Auch kosmetische Aspekte müssen hier angesprochen werden, die
nicht nur bei Resektionen an der Extremitäten, sondern auch am Stamm relevant
sein können. Auch in diesem Punkt sollen die betroffenen Patienten aktiv
nachfragen, auch wenn bei sehr komplexen Eingriffen eine ganz eindeutige
Vorhersage zu Funktionsverlusten und kosmetischen Resultaten häufig nicht
gegeben werden kann. Schließlich sollte ebenfalls über die Dauer und
Notwendigkeit einer Rehabilitation sowie über eventuell notwendige
orthopädische Hilfsmittel gesprochen werden.
Eine alleinige Strahlentherapie bei
Primärtumoren stellt eine Ausnahmeindikation dar, die auf wenige Patienten
beschränkt bleibt, die aufgrund allgemeinmedizinischer Risiken nicht operabel
erscheinen. Grundsätzlich gilt, daß eine therapeutische Effizienz der
Strahlentherapie bei Weichgewebesarkomen nur bei mäßig und schlecht
differenzierten Sarkomen zu erwarten ist. Für diese Subtypen konnten
unabhängig von den jeweiligen histologischen Diagnosen eine verbesserte lokale
Tumorkontrolle nach weiten Resektionen an den Extremitäten, insbesondere am
Übergang zum Stamm (Schulter, Leistenregion), nachgewiesen werden. Als
adjuvante Maßnahme (Zusatzbehandlung) nach der Tumorresektion hat die
Strahlentherapie auch in der Behandlung retroperitonealer Sarkome einen festen
Platz. Durch die Kombination von Operation und Strahlentherapie läßt sich die
lokale Tumorkontrolle verbessern, allerdings weisen die Patienten kein
verbessertes Gesamtüberleben auf. Ob durch Modifikation der Strahlenapplikation
(Brachytherapie, intraoperative Strahlentherapie, präoperative
Strahlentherapie) eine weitere Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle bei
Schonung von Umgebungsstrukturen möglich ist, bleibt noch einer definitiven
Klärung vorbehalten.
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Im Gegensatz zu Sarkomen bei Kindern weisen die
mesenchymalen Tumoren des Erwachsenenalters keine hohe Chemosensibilität auf.
Als Therapeutika kommen am häufigsten Doxorubicin, Ifosfamid, Actinomycin,
Vincristin und Cyclophosphamid zur Anwendung. Die Indikation zur Chemotherapie
wird beim systemisch metastasierten Sarkom gesehen, hier insbesondere bei
diffuser Lungenmetastasierung. Während einzelne oder wenige Lungenmetastasen
einer operativen Resektion zugeführt werden können, kommt bei den diffusen
Metastasierungen meist eine Adriamycin-Monotherapie (75mg/m2) oder
Kombinationen mit Ifosfamid zur Anwendung. Die Ansprechraten dieser Therapeutika
liegen zwischen 25 und 30%. Hinsichtlich der Frage einer additiven Chemotherapie
mit Adriamycin und Ifosfamid nach Resektion von Lungenmetastasen wird durch die
EORTC eine randomisierte Studie (Studiennummer 62971) durchgeführt. Je nach
Gesamtsituation des Patienten können auch rein supportive Maßnahmen,
insbesondere eine adäquate Schmerztherapie, indiziert sein.
Eine grundsätzliche Indikation zur adjuvanten
Chemotherapie besteht beim Erwachsenen mit einem Weichgewebesarkom nicht. Eine
Ausnahme bilden Patienten mit einem Rhabdomyosarkom, hier wird auch in der
adjuvanten Situation nach Tumorresektion die postoperative Chemotherapie mit
Cyclophosphamid, Actinomycin und Vincristin empfohlen. Eine generelle
Durchführung einer postoperativen Chemotherapie zeigte bei Stammlokalisationen
keine verbesserte Tumorkontrolle und kein längeres Überleben. Für
Sarkomlokalisationen an den Extremitäten liegen widersprüchliche Daten zur
Wertigkeit einer zusätzlichen Chemotherapie nach radikaler Tumorresektion vor.
Während einige Studien positive Einflüsse berichteten, konnten solche in
anderen Untersuchungen nicht nachvollzogen werden. Mehrere Metaanalysen zur
Wirksamkeit einer adjuvanten Chemotherapie zeigten einen Vorteil hinsichtlich
des rezidivfreien Überlebens, das Gesamtüberleben war aber in der behandelten
Gruppe insbesondere bei patientenbezogener Analyse nur marginal um 4-5% besser
für den Therapiearm. Die Indikationsstellung zur adjuvanten oder neoadjuvanten
Chemotherapie bei Erwachsenen mit Weichgewebesarkomen sollte demnach in der
Regel nur im Rahmen von Studien erfolgen. An aktuellen Studien zur adjuvanten
Chemotherapie befindet sich eine EORTC Studie (Studiennummer EORTC 62771) in der
Rekrutierungsphase.
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Die Lunge stellt mit über 70% der
diagnostizierten Fernmetastasen das Prädilektionsorgan dar. Die mediane
Überlebenszeit der Patienten mit Lungenmetastasen liegt zwischen 6 und 22
Monaten. Eine Chemotherapie kann bei Ansprechraten zwischen 25 und 50% zumindest
in einem Teil der Fälle das Tumorwachstum zurückdrängen. Durch die
chirurgische Resektion von Lungenmetastasen konnte in selektionierten Fällen
eine Verbesserung der Prognose erreicht werden, in einzelnen Fällen sogar eine
Heilung. Hinsichtlich der Indikationsstellung für eine operative Therapie
stellen begleitende Faktoren wie das krankheitsfreie Intervall seit Behandlung
des Primärtumors und die Anzahl der pulmonalen Metastasen wichtige
Entscheidungsparameter dar. In einer eher ungünstigen Ausgangssituation (kurzes
krankheitsfreies Intervall, mehrere Filiae) sollte vor definitiver Entscheidung
über ein operatives Vorgehen 2-3 Zyklen einer Chemotherapie zwischengeschaltet
und dann nach erneuten Untersuchungen zur Ausdehnung der Befunde neu evaluiert
werden. Nur wenn wenigstens Befundkonstanz vorliegt, sollte operativ vorgegangen
werden. Im Falle einer Metastasen Progression sollte eher ein Wechsel auf eine
andere Zytostatika-Kombination erwogen werden.
Standardzugang für die operative Behandlung von
Lungenmetastasen ist die mediane Sternotomie, die eine Revision beider
Lungenflügel erlaubt. Hierüber werden bis zu 40% mehr Filiae detektiert, als
vom präoperativen Staging definiert wurden.
Zusammenfassend kann zum Vorgehen bei
hämatogenen Fernmetastasen mesenchymaler Tumore folgendes empfohlen werden:
Solitäre Fernmetastase: Chirurgische Resektion
der Metastase, Zusatztherapie nur im Rahmen von Studien
Mehrere Fernmetastasen (beschränkt auf ein
Organ): Indikation zur Chemotherapie, abhängig vom Allgemeinzustand des
Patienten und vom Tumorgrading. Bei Remission oder Befundkonstanz und gutem
Allgemeinzustand Indikation zur Metastasenresektion, anschließend ggfs.
Fortsetzung der Chemotherapie. Kommt es trotz Chemotherapie zum
Metastasenprogreß, Wechsel auf ein alternatives Chemotherapie-Regime.
Multiple Metastasen (mehr als 10, mehrere
Organe): Indikation zur Chemotherapie, abhängig vom Allgemeinzustand des
Patienten und vom Tumorgrading
Top
Ziel der Nachsorge ist die
frühzeitige Erkennung des lokalen Rezidives und der Fernmetastasierung. Beides
tritt in der Regel in den ersten beiden Jahren nach Primärtherapie auf, kann
aber auch selten noch nach 10 Jahren und mehr beobachtet werden. Bei der
Nachsorge ist daher vor allem auf eine genaue Erhebung des lokalen Befundes
sowie auf die Suche nach Fernmetastasen an deren häufigstem Zielorgan, der
Lunge, zu achten. Spezifische Laborbefunde für die Progression eines
Weichgewebesarkoms liegen nicht vor (keine etablierten Tumormarker).
Top
Sorgfältige klinische
Befunderhebung unter besonderer Berücksichtigung des Lokalbefundes und der
regionären Lymphknotenstationen. Insbesondere Resistenzen in der Narbe sind zu
beachten.
Labor: BSG, kleines Blutbild,
LDH, alkalische Phosphatase, Transaminasen
Röntgen-Thorax halbjährlich,
nach 24 Monaten jährlich, nach 5 Jahren alle 2 Jahre
Sonographie der
Primärtumorregion, sowie der Lymphabflußwege und der Leber halbjährlich, nach
24 Monaten jährlich, nach 5 Jahren alle 2 Jahre
Kernspintomographie der
Primärtumorlokalisation bei sonographisch schlecht interpretierbaren Befunden
sowie im Retroperitoneum halbjährlich, nach 24 Monaten jährlich, nach 5 Jahren
alle 2 Jahre
Kernspintomographie, Punktion,
Computertomographie der Lunge oder auch PET falls verfügbar bei Verdacht auf
Rezidiv oder Metastasierung
3-monatige Abstände im ersten
Jahr
6-monatige Abstände im 2.-5.Jahr
1-jährige Abstände ab dem
5.Jahr
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