Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg
Fakultät für Klinische Medizin Mannheim

Institut für Klinische Chemie

Zentrallabor des Universitätsklinikum Mannheim

Allergie - Drug Monitoring - Endokrinologie - Gerinnung - Hämatologie - Immunologie - Klinische Chemie - Spezialanalysen/Funktionsdiagnostik - Toxikologie - Zelluläre Diagnostik - sowie Ausbildung und Fachinformation
Malariadiagnostik
Aufgrund der Gefährlichkeit der Erkrankung (M. tropica) wird die Malariadiagnostik im Notfallprogramm rund um die Uhr angeboten. Bei negativem Ergebnis und fortbestehendem klinischem Verdacht ist der Test zu wiederholen (ggf. mehrfach).  Die Indikation ist bei Rückkehrern aus Endemiegebieten mit Fieber  (Verbreitungsgebiete s. Landkarte der WHO) wegen der unspezifischen grippeartigen Symptome breit zu stellen (5 Tage bis 3 Monate nach Rückkehr, M. tertiana (rezidivierendes Fieber) bis Jahre).  Weitere Informationen finden Sie auch über Links am Ende der Seite.

Untersuchungsmaterial

Benötigt werden 2 ml EDTA-Blut und ein sog. "dicker Tropfen" aus Kapillarblut auf einem Objektträger.

Untersuchungen

1. Ausstrich und Dicker Tropfen
sind nach wie vor der Goldstandard in der Malariadiagnostik. Für den dicken Tropfen werden ca. 10 µl Kapillarblut werden vom abnehmenden Arzt auf Markstückgröße auf einem beschrifteten Objektträger kreisförmig gründlich verrührt und ca. 20 Minuten bei getrocknet.  Anschließend wird im Labor 40 Minuten mit einer verdünnten Giemsalösung gefärbt.  Ersatzweise kann der dicke Tropfen im Labor aus EDTA-Blut gefertigt werden, jedoch haftet er schlechter am Objektträger (keine Fibrinbildung).  Es wird eine ca. 10-fache Anreicherung  und damit höhere Sensitivität gegenüber dem normalen Blutausstrich erreicht.
Beispiel s. Abbildung: Pl. falciparum

Der parallel durchgeführte Blutausstrich mit May-Grünwald-Giemsa-Färbung (Standardmethode) dient zur Bestimmung der Erregerdichte (Frequenz befallener Erythrozyten) und zur Differenzierung der Plasmodien. Malariapigment in Granulozyten soll auf eine schlechte Prognose hinweisen. Gegebenenfalls weist der Ausstrich auf andere Fieberursachen hin.  Allein die oft notwendige komplette Durchmusterung von Dickem Tropfen und Ausstrich dauert je 30 Minuten!  Färbung und Durchmusterung von Dickem Tropfen und Ausstrich benötigen daher im Labor mindestens 2 Stunden. Schnellfärbungen haben sich bei uns nicht bewährt.
Beispiele s. Abbildungen: Pl. falciparum, Pl. vivax

2. Differentialblutbild
Typisch sind eine Thrombozytopenie, später auch Monozytose und Anämie. Diese Veränderungen sind jedoch keinesfalls obligat.

3. Antigen-Schnelltest
Ein Tropfen EDTA-Blut wird auf einem Teststreifen aufgetragen und mittels Puffer- bzw. Lyselösung hin- und zurücktransportiert.  Die korrekte Durchführung erfordert trotz der Einfachheit des Tests etwas Geschick und Erfahrung. Auf zwei Testfeldern werden jeweils lösliche Antigene von Plasmodium falciparum bzw. Pl. vivax erkannt (Details s. Testprinzip).  Bei sehr hoher oder sehr niedriger Erregerdichte können falsch negative Ergebnisse entstehen.  Falsch positive Ergebnisse wurden z.B. bei Patienten mit Kälteantikörpern oder Rheumafaktor gefunden.  Der Test wird zur Zeit im Rahmen von Studien überprüft.  Der Antigentest reicht alleine für eine Malariadiagnostik nicht aus (s. Lit.).  Hersteller: Fa. Binax, Vertrieb in Deutschland Fa. r-biopharm,  alternative Tests: ParaSight (Becton Dickinson) und OptiMAL (Flow Inc.). Dennoch sollte bei positivem Befund und schwerkrankem Patienten sofort mit der Behandlung begonnen werden (weiter Infos s. Leitlinien der DTG, Links am Ende der Seite).
Literatur: G.-D. Burchard: Malariaschnelltests, Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 42 (1999) 8, 643-649

4. Erregerdichte
Die Errgerdichte kann im dicken Tropfen in Bezug auf die Leukozyten (bei bekannter Leukozytenzahl pro µl) oder im Ausstrich in Bezug auf die Erythrozyten (Plasmodien pro 10.000 Erys) angegeben werden und dient der Therapiekontrolle.

5. Malariapigment
Die Hämatologieautomaten im Zentrallabor (die des Typs CD3500, CD3700 und CD4000 der Firma Abbott) erlauben in einigen  Fällen eine Erkennung des von Monozyten oder Granulozyten phagozytierten Malariapigments (Hämozoin) im depolarisierten Seitwärtsstreulicht v.a. auch bei geringer Parasitämie.  Diese Zellen sind auch im Ausstrich mit einem Polarisationsfilter zu erkennen. Dieser Befund ist jedoch nur bei einem Teil der Patienten zu erheben und kann ggf. als Zufallsbefund eine bislang unerkannte Malaria aufdecken (Mendelow et al. 1999, s. blaue Punkte in den beiden Abb.). Die  Spezifität ist hoch (ca. 96%), die Sensitivität niedrig (40% in der weissen, 90% in schwarzen Bevölkerung), daher kein ausreichender Test. Die Pigmentphagozytose nimmt mit der Dauer der Erkrankung zu und ist bei frischer Infektion nicht zu erwarten. Für andere Geräte liegen derzeit noch keine ausreichende Erfahrung bzw. Publikationen vor. Grundlagenarbeiten stammen auch von der physikalisch-technischen Bundesanstalt (PTB). Mehr als 5% positiver Neutrophiler sollen bei Pl. falciparum-Infektionen eine prognostisch ungünstige Bedeutung haben.
Literatur:  Mendelow BV, Lyons C, Nhlangothi P et al.  Automated malaria detection by depolarization of laser light. Br J Haematol. 1999 Mar;104(3):499-503.

6. Serumparameter
Parameter für die Hämolyse sind die erhöhte LDH (im Notfallprogramm), ein erniedrigtes Haptoglobin, ggf. erhöhtes  Bilirubin und für den Leberbefall die Transaminasen.

7. QBC-Test
In einer zentrifugierten Hämatokrit-Kapillare wird eine Fluoreszenzfärbung mit Acridinorange durchgeführt, wobei die befallenen Erythrozyten grün fluoreszieren (quantitative buffy coat).  Es erfolgt eine maschinelle Auswertung über das QBC-Gerät (Fa. Becton Dickinson).  Dieser zusätzliche und optionale Test wird im Institut für Tropenhygiene in Heidelberg, jedoch nicht am Klinikum Mannheim durchgeführt.

8. Serologie
Der Antikörpertest gegen Plasmodien hat in der Akutdiagnostik keine Bedeutung.  Seine alleinige Durchführung ist ein ärztlicher Kunstfehler!  Lediglich im Rahmen von Gutachten und bei niedriger Antigendichte und anbehandelten Patienten spielt die Serologie eine Rolle.

9. PCR
Bei niedriger Erregerdichte, z.B. aufgrund von Teilimmunität kann der Nachweis manchmal schwierig sein.  Im Rahmen der Forschung wird und bei der Schwierigkeiten in der sicheren Differenzierung der Plasmodienarten kann die PCR-Technik helfen.  Sie ist nicht validiert, ersetzt nicht Ausstrich und dicken Tropfen und spielt in der Akutdiagnostik keine Rolle.

Befund
Die Ergebnisse 1.-4. werden vom Arzt vom Dienst telefonisch bzw. vom Notfall-Labor  als vorläufiger Befund per FAX übermittelt.  In der Kernarbeitszeit wird der Befund vom Hämatologielabor kontrolliert, die Erregerdichte bestimmt und die Plamodien differenziert.  Der endgültige Befund enthält die Testergebnisse 1.-5..  In positiven und unklaren Fällen wird von uns eine Probe zur Bestätigung der Plasmodiendifferenzierung an das  Institut für Tropenhygiene nach Heidelberg gesandt.

Meldepflicht
Nach §7 Abs. 3 des Infektionsschutzgesetzes ist die Malariainfektion eine meldepflichtige Erkrankung (nicht-namentliche Meldepflicht auf  numerierten Spezialformularen des Robert-Koch-Instituts, s.u.). Die Formulare sind vom Labor beim RKI anzufordern. Das meldende Labor erhält zusätzlich eine eigene Nummer.

Therapie
Das Labor gibt keine Therapieempfehlung ab.  Diese richtet sich nach Plasmodium und Herkunftsland (Infektionsort) und erfordert aktuelle Kenntnisse.  Wir verweisen vor Ort an das Institut für Tropenhygiene der Universität Heidelberg (Tel. 06221 / 56-2905 Hygieneinstitut, Abteilung für Tropenhygiene, Im Neuenheimer Feld 324, 69120 Heidelberg, Laborprogramm) bzw. die Informationen der Fachgesellschaften (s.u.).

siehe auch

Text: Dr. T. Nebe
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Verantwortlich: Dr. Thomas Nebe
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