Leukozyten und Hämatopoese
Immunsystem
Differentialblutbild
Das Differentialblutbild (DiffBB) beinhaltet die Beurteilung aller zellulären Bestandteile des Blutes: Thrombozyten, Erythrozyten und Leukozyten unterteilt in Lymphozyten, Monozyten und Granulozyten mit ihren drei Unterformen (s. Tabelle). Grundsätzlich muß heute zwischen einem maschinellen, d.h. vom Hämatologieautomaten erstellten und einem manuellen, im Mikroskop ermittelten Differentialblutbild unterschieden werden. Beide haben Vor- und Nachteile. Wichtig für den Arzt ist es zu wissen, daß das von ihm angeforderte DiffBB heute in der Regel von einem Automaten kommt und er die damit verbundenen Einschränkungen kennen muß. Idealerweise sollte beides gemeinsam erstellt und von einem erfahrenen Untersucher beurteilt werden. In der Praxis müssen jedoch je nach Klinik und Labor Kompromisse geschlossen werden, da das Blutbild die häufigste Laboruntersuchung überhaupt ist.
Die Analyse erfolgt aus EDTA-Blut, welches bei Raumtemperatur i.d.R. max. 6-8 Stunden haltbar ist. Danach treten morphologische Veränderungen auf, die im Automaten und im Ausstrich Probleme bereiten können, die mit Alter der Probe auch bei Kühlung (10°C) stark zunehmen. EDTA entzieht das zum Gerinnugsablauf notwendige Calcium und verursacht in der notwendigen Konzentration keine Verdünnungseffekte. Heparin erzeugt einen Niederschlag (Schleier) auf den Zellen und führt meist zur Aggregation der Thrombozyten. Diese werden dann falsch niedrig und die Leukozyten zu hoch gezählt. Bei bekannter oder V.a. EDTA-induzierte Pseudothrombozytopenie wird nur für die Thrombozytenzählung ersatzweise Citratblut (wie für die Gerinnung) verwendet, welches bei dem wie immer völlig gefüllten Röhrchen eine 10%ige Verdünnung verursacht. 2 ml EDTA-Blut sind ausreichend für die meisten Untersuchungen. Das Röhrchen muß mindestens zur Hälfte gefüllt sein, da das EDTA v.a. für die Granulozyten toxisch ist.
Das differenzierende Hämatologiegerät hat die Aufgabe normale Blutproben sicher zu erkennen und damit die Probenlast zu reduzieren (Demonstration im Gruppenpraktikum). Warnhinweise markieren pathologische Blutproben, die dann manuell am Mikroskop nachdifferenziert werden müssen. Die große Zahl der gezählten Zellen erlaubt eine gute Präzision v.a. in klinischen Entscheidungsbereichen und ein gutes Monitoring (z.B. beim Zellanstieg nach dem Nadir der Zytopenie bei Chemotherapie oder Stammzelltransplantation). Der panoptisch gefärbte Ausstrich (s. Praktikum Hämatologie III) zeigt reaktive Veränderungen und morphologische Besonderheiten bei Leukosen, die ein Automat nicht sehen kann. Auch deckt er Fehler des Hämatologiegerätes bei Problemproben auf (Thrombozytenaggregate, Fragmentozyten u.v.a.m.), weshalb er zur Kontrolle der Gerätebefunde notwendig ist. Morphologische Veränderungen wie Kernform (Stabkernige) oder Chromatinstruktur (Nukleoli, Blasten) oder Zytoplasmastrukturen (Auerstäbchen, LGL-Zellen) können die Geräte nicht oder nur schlecht erkennen. Bei speziellen Fragestellungen muß daher primär ein manuelles Differentialblutbild angefordert werden.
Das kleine Blutbild umfaßt Thrombozytenzahl (PLT), Erythrozytenzahl (RBC, red blood count), Hämoglobinkonzentration (Hb), Hämatokrit (HCT) und Leukozytenzahl (WBC, white blood count). Ist einer dieser Werte auffällig sollte ein manuelles Differentialblutbild erfolgen, insbesondere bei Erstdiagnose oder wenn eine hämatologische Grunderkrankung im Raum steht. Einfache Geräte in kleinen Häusern erstellen nur das kleine Blutbild, mittlere ein partielles Differentialblutbild (dreiteilig) und durchflußzytometrische Vollautomaten in Laborgemeinschaften und Großkliniken ein komplettes fünfteiliges Differentialblutbild. Das Laserstreulichtverfahren erlaubt zahlreiche Warnhinweise und neuerdings auch fluoreszenzoptisch die Bestimmung von Retikulozyten, Normoblasten und ggf. eine einfache immunologische Differenzierung (CD4/CD8). Die mikroskopische Kammerzählung kontrolliert das Gerät und ist im Praxislabor und in Entwicklungländern die einzig verfügbare Methode. Mittels einer speziellen, geeichten Glaspipette wird eine definierte Verdünnung hergestellt, die geeichte Zählkammer nach Neubauer befüllt und bei 400-facher Vergrößerung mikroskopiert. Die eingravierten Felder werden je nach Zellart (Ery, Leukos, Thrombos) ausgezählt und mit einem entsprechenden Kammerfaktor, der Verdünnung und Volumen berücksichtigt, multipliziert (s. Praktikumsskript).
Für die klinische Bewertung der einzelnen Leukozytenuntergruppen ist ihre Konzentration entscheidend, d.h. aus Leukozytenzahl und prozentualem Anteil muß die Konzentration berechnet werden. Daneben erfolgt eine Beurteilung der Morphe in Bezug auf die Abweichung vom normalen Bild (z.B. virale Reizformen der Lymphozyten, Linksverschiebung der Neutrophilen, atypische Zellen und Blasten oder ein Fehlen bestimmter Zellen). In Kenntnis des Patienten muß zusätzlich eine Beurteilung des Befundes erfolgen, ob dieser adäquat zum klinischen Bild ist, d.h. z.B. die grenzwertige Monozytose reaktiv oder eine CMMoL ist, das Fieber hoch ist aber die Leukozytose fehlt. Den Differentialdiagnosen der Veränderungen der Leukozytenuntergruppen ist eine eigene Seite gewidmet (s.u.).
Bakterielle Infektionen verursachen i.d.R. eine neutrophile Granulozytose mit sog. Linksverschiebung (Auftreten unreiferer Formen) während virale Infektionen zunächst durch ihre immunsuppressiven Eigenschaften Zytopenien verursachen können und damit den Boden bereiten für bakterielle Superinfektionen. Bei erfolgreicher Abwehr vermehren sich die Lymphozyten und bieten meist ein buntes Bild von Reizformen (zytotoxische Zellen ohne oder mit wenigen Granula mit proportionaler Vergrößerung von homogenem, blaßblauem Zytoplasma und Kern) und lymphoplasmozytoiden B-Zellen und wenigen Plasmazellen (Antikörper sezernierende B-Zellen, s. Bildatlanten). Die lymphozytären Reaktionen fallen bei Kindern (Erstinfektion) deutlich ausgeprägter aus und können auch nach Impfungen vorkommen. Bei bakterieller Sepsis oder Toxin-bildenden Bakterien können auch Leukopenien auftreten. Intrazelluläre Bakterien wie z.B. Tuberkelbakterien, Mykoplasmen oder Chlamydien erzeugen nicht nur klinisch sondern auch im Ausstrich ein atypisches Bild (Monozytose, zytotoxische Lymphozyten). Typisch, v.a. bei viralen Infektionen ist eine bereits früh auftretende Thrombozytose, die eher im Ausstrich durch eine Zunahme der Größenvarainz auffällt als durch eine Zunahme ihrer Konzentration gegeüber dem sehr breiten Normbereich. Intraindividuell ist ihre Konzentration wie die der Erythrozyten sehr konstant. Eine Thrombozytopenie spricht für Komplikationen und kann v.a. bei Sepsis ein frühes Zeichen für eine Verbrauchskoagulopathie (disseminierte intravasale Gerinnung, DIC) sein, welche durch die Akut-Phase-Reaktion verschleiert wird (Fibrinogen falsch hoch). Zur weiteren Differentialdiagnose der Blutbildveränderungen s. Extraseite.
Lassen sich die Blutbildveränderungen im Mikroskop nicht weiter abklären (undifferenzierte Blasten, atypische Lymphozyten, Lymphopenien) so kann eine Immunphänotypisierung mit fluoreszenten monoklonalen Antikörpern mittels Durchflußzytometrie erfolgen. Häufigste Indikation ist die CD4-Bestimmung (T-Helfer-Lymphozyten) bei HIV-Erkrankung. Daneben sind v.a. akute Leukämien und Lymphome von Interesse (s. Vorlesung Weisses Blutbild II). Die CD-Nomenklatur ist eine internationale Klassifikation der dazu verwendeten Antikörper, die bestimmte Oberflächenmoleküle auf Leukozyten erkennen. Die einzelnen Leukozytengruppen zeigen dabei spezifische Reaktionsmuster auch in Bezug auf die Abgrenzung reaktiver und maligner Zellen.
Die sich bei pathologischen Veränderungen anschließende konsequente Analyse der Hämatopoese in Knochenmark mit Zytologie und Histologie sprengt den Rahmen dieser Vorlesung bzw. unseres Praktikums und wird auch bei der Besprechung der Leukämien nur angerissen. Sie erfordert weiterführende Kurse, Vorlesungen und Fortbildungsveranstaltungen wie sie von der III. Med. Klinik, dem Zentrallabor oder der DGHO und eine entsprechende Erfahrung. Es wird an dieser Stelle auch auf die Vorlesung für Hämatologie im Rahmen der Inneren Medizin verwiesen.
Zusammengefaßt und vereinfacht dient das Differentialblutbild der Suche nach reaktiven oder malignen Veränderungen oder dem Fehlen von Zellen. Reaktiv meint Veränderungen im Rahmen infektiöser oder entzündlicher Grunderkrankungen, maligne bedeutet Hämaoblastosen (Leukämien und Lymphome) und Fehlen meint angeborene oder erworbene zelluläre Immundefekte. Es beinhaltet immer die Beurteilung aller Zellen des Blutes. Basis zum Verständnis des Differentialblutbildes sind jedoch grundlegende Kenntnisse zum Stammbaum der Hämatopoese und der Funktion der verschiedenen Leukozyten. Aus Gründen der Didaktik und der Übersichtlichkeit wird das rote Blutbild getrennt behandelt.
Zur optischen Darstellung des Themas s. Grundkurs Virchow-Klinikum, Lernprogramm der Uni Bern (Hemosurf) und weitere Links am Seitenende.
Die nachfolgende Tabelle gibt eine Übersicht über das weisse Blutbild, die Zahlen für Erys, Hb, Thrombos und Leukos muß man auswendig wissen. Die anderen Werte des Blutbildes sind bei den Normwerten Hämatologie dargestellt (s.u.).
Zellen
Funktion
Normalwerte
Morphe
Bestimmungsmethode Prinzip Problem
Probenmaterial
Indikation
Weitere Informationen zu dieser Vorlesung siehe
Weiterführende Informationen:
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