Anmeldung

Hiermit melde ich mich für die Veranstaltung "Forum Neuroradiologicum"
am 18. und 19. Nov. 2011 verbindlich an.

 

Die Teilnahmegebühr habe ich an folgendes Konto überwiesen:
Klinikum Mannheim
Kto: 6 587 860 00, Commerzbank, BLZ: 670 800 50
Kostenstelle 784 146 34,
Stichwort „Teilnahmegebühren Forum Neuroradiologicum“

Mitglieder DGNR				Nichtmitglieder
	beide Tage	140 Euro			beide Tage	170 Euro
	nur Freitag	90 Euro			nur Freitag	100 Euro
	nur Samstag	90 Euro			nur Samstag	100 Euro

Titel	Vorname	Name
Institut
Klinik
Straße, Nr. / Postfach
PLZ	Ort
Telefon
Telefax
E-Mail
Anmerkungen